MPOB EL TL 1

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
No. Permohonan
:
No. Fail
:
Nama Pemohon
:
No. Cek (RM)
:

 

 

 

 

 

download

AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998
(AKTA 582)

PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA (PELESENAN) 2005

BORANG PERMOHONAN LESEN

                                                                                     Permohonan untuk mendapat lesen bagi aktiviti yang berikut:
                                                                                     (Tandakan ( / ) pada pilihan yang berkenaan)

 

Kelas Keluaran Kelapa Sawit

12

Mengalih

71

Minyak Sawit Mentah

72

Minyak Sawit Yang Diproses

73

Minyak Isirong Sawit Mentah

74

Minyak Isirong Sawit Yang Diproses

75

Minyak Sawit Keladak

BAHAGIAN A

1.   BUTIR-BUTIR PEMOHON (SILA ISIKAN DENGAN HURUF BESAR)
1.1 NAMA PENUH (NAMA SYARIKAT) :   
1.2 ALAMAT SURAT MENYURAT :   

 

Poskod :

  

No. Telefon

:

   -

 

 

 

No. Faks.

:

   -

 

 

 

Alamat E-Mel

:

  

1.3 ALAMAT PEJABAT BERDAFTAR :    

 

Poskod :

  

No. Telefon

:

   -

 

 

 

No. Faks.

:

   -

 

 

 

Alamat E-Mel

:

  

1.4 ALAMAT PREMIS YANG DICADANGKAN UNTUK DIJADIKAN PREMIS BERLESEN
(DEPO -Jika berkenaan)
:    

 

Poskod

 : 

   No. Telefon

:

   -

 

 

 

No. Faks.

:

   -

 

 

 

Alamat E-Mel

:

  

1.5 NAMA SYARIKAT INDUK (JIKA ADA) :   
1.6 ALAMAT SYARIKAT INDUK :    

 

Poskod

  :

   No. Telefon

:

   -

 

 

 

No. Faks.

:

   -

 

 

 

Alamat E-Mel

:

  

BAHAGIAN B

2.   BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN / SYARIKAT / PERTUBUHAN / LAIN-LAIN
2.1 TARAF ENTITI UNDANG-UNDANG:   

01

Kepunyaan Tunggal

 

05

Koperasi

02

Perkongsian

06

Perbadanan Awam

03

Sendirian Berhad

07

Lain-Lain (Sila nyatakan) :

04

Berhad

2.2 NO. PENDAFTARAN :   
2.3 JENIS-JENIS PERNIAGAAN UTAMA :   
2.4 BUTIR-BUTIR PEMILIK TUNGGAL / PEKONGSI / PENGARAH SYARIKAT
NAMA
WARGANEGARA
NO. KAD PENGENALAN / PASPORT
JAWATAN
TINDAKAN

 

2.5 BUTIR-BUTIR PEMILIK TUNGGAL / PEKONGSI / PENGARAH SYARIKAT
NAMA PEMEGANG SAHAM
JUMLAH PEMEGANGAN SAHAM
%
TINDAKAN

 

2.6 STRUKTUR MODAL (RM)

Modal Dibenar

:

RM

Modal Dibayar

:

RM

Modal Kerja

:

RM

2.7 PERATUS PENYERTAAN MODAL (%)

A. WARGANEGARA MALAYSIA

BUMIPUTERA

%

CINA

%

INDIA

%

LAIN-LAIN

%

 

 

B. BUKAN WARGANEGARA

NYATAKAN NEGARA BERKENAAN

%

%

%

 

 

 

2.8 NO. LESEN MPOB YANG ADA
-

 

BAHAGIAN C

3.   MAKLUMAT BERKAITAN DENGAN AKTIVITI BERLESEN YANG DIPOHON
3.1

ADAKAH ANDA TELAH MEMASANG PERALATAN GPS?

  YA TIDAK
  (Jika Ya, sila beri butir-butir)

 

Nyatakan Syarikat Pembekal:

:

 

 

Jenama:

:

 

 

Pemilikan

:

   Sendiri Sewa

BAHAGIAN D

4. DOKUMEN LAIN YANG BOLEH MENYOKONG PERMOHONAN INI

 

BAHAGIAN E

5. PERNAHKAH PEMOHON DISABITKAN DENGAN APA-APA KESALAHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN FRAUD?

YA TIDAK.

(Jika Ya, sila beri butir-butir)

6. PERNAHKAH PEMOHON PADA BILA-BILA MASA DIISYTIHARKAN BANKRAP ATAU SATU PERINTAH PENGGULUNGAN (JIKA SYARIKAT) DIBUAT TERHADAP PEMOHON?

YA TIDAK

(Jika Ya,sila beri butir-butir)

BAHAGIAN F

7. PERAKUAN

 

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA BUTIR-BUTIR DALAM PERMOHONAN INI DAN APA-APA DOKUMEN YANG DIKEMUKAKAN UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI,

JIKA ADA, ADALAH BENAR, LENGKAP DAN TEPAT. SAYA FAHAM BAHAWA MPOB BERHAK UNTUK MEMINTA MAKLUMAT DAN DOKUMEN LANJUT UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI.

TANDATANGAN PEGAWAI* YANG DIBERI KUASA :

 

_______________________________________

NAMA :
NO. KAD PENGENALAN / PASPORT :
JAWATAN RASMI :
NO. TELEFON :
TARIKH : (dd/mm/yy)

 

 

 

 

 

 

 

 

*HANYA ORANG YANG BERIKUT SAHAJA BOLEH MENANDATANGANI PERMOHONAN INI

DALAM HAL LAIN, SEBAGAIMANA YANG DITENTUKAN OLEH MPOB

SIMPAN | CETAK